El mercado se está quedando con la atención sanitaria de Suecia

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Aunque la mitología contemporánea diga otra cosa, el mercado no es un fenómeno extraño: es lo que existe cuando la gente interactúa y transacciona voluntariamente entre sí. La definición amplia de mercado es simplemente lo que la gente hace o elige hacer cuando no se les obliga a hacer otra cosa. Así que no sorprende que incluso en la Unión Soviética, “a pesar” de su retórica anti-mercado, se basara fundamentalmente en los mercados: mercado extranjeros para guiar el cálculo económico de los planificadores y mercados negros interiores para asignación de recursos y distribución de bienes de acuerdo con las necesidades y preferencias reales de la gente. El mercado negro, en realidad, era “una característica estructural importante” de la economía soviética.

En otras palabras, deberíamos esperar ver mercados donde fracasan los gobiernos. O, por decirlo más ajustadamente, el mercado existe donde el gobierno no puede reprimirlo los suficiente o desplazar de alguna otra manera el intercambio voluntario.

Así que no debería ser ninguna sorpresa que, como informa The Local, Suecia acude en masa a la atención sanitaria privada adicionalmente a los sistemas fracasados del bienestar. Esto es indirectamente un resultado de la liberalización relativamente grande de la economía sueca en el curso de los pasados 20 años (como he señalado aquí y aquí), que ha generado la privatización “experimental” de varios hospitales (incluso un hospital de urgencia es de propiedad privada). Aunque antes solo la élite política (principalmente, miembros del Riksdag, el parlamento sueco) tenía acceso a atención sanitaria privada mediante seguro, el país ve a hora un mercado asegurador floreciente y sano.

El seguro privado de atención sanitaria se ofreció inicialmente a empleados como parte de los paquetes de beneficios, ya que esto aseguraba un acceso directo a la atención cuando se necesitara y una más rápida vuelta al trabajo. Esta tendencia era fácilmente reconocible en sectores de servicios muy dependientes de las habilidades y conocimientos de empleados individuales. Trabajando como consultor profesional en Suecia a finales de la década de 1990 y en la década de 2000, experimenté y me beneficié personalmente de dicho seguro privado de atención sanitaria a través de mi empresa. Este tipo de seguro muy asequible proporcionaba citas el mismo día con médicos de cabecera y especialistas, mientras que ir al hospital público habría supuesto esperar a la cola durante los momentos saturados de “acceso abierto” o esperar al menos una semana o más para ver a un médico de cabecera.

Mi experiencia con ambas alternativas es de primera mano y fueron en su momento tan distintas como la noche y el día. Mientras los bustos parlantes en los medios de comunicación proclamaban que el seguro privado creaba una “vía rápida” para “los ricos”, el efecto neto para el ya abrumado sistema público de atención sanitaria era un alivio por la disminución de la demanda. Como deberíamos esperar de cualquier cambio hacia el mercado, todos acabaron mejorando gracias a esta mercantilización (limitada) de la atención sanitaria sueca (tal vez con la excepción de los burócratas, que disfrutaban previamente del poder de controlar directamente la atención sanitaria).

Esperando a que te atiendan

Los suecos mantienen que tiene una buena atención sanitaria y las estadísticas confirman esto en parte. De hecho la atención sanitaria sueca fue calificada recientemente como la décima más eficiente en el mundo (excluyendo países pequeños). El sistema regional descentralizado de gobierno (lo gobiernos regionales, al gravar la renta en el rango del 10-12%, son principalmente responsables de la atención sanitaria, el transporte público y las subvenciones culturales) ha contribuido indudablemente a esto, especialmente desde que el sistema nacional de cheques/garantías aprobado en 1992 ha aumentado la competencia entre regiones y por tanto generado presión sobre políticos y administración hospitalaria.

El hecho de que una de cada diez personas renuncie voluntariamente a la atención aun cuando la necesiten, según el informe de situación 2011 de la autoridad reguladora Socialstyrelsen (el 3% de los cuales no podía pagar la atención, p. 64), debería asimismo rebajar la presión sobre el sistema de atención sanitaria. También debería señalarse que la burocracia sueca en general es comparativamente eficaz y eficiente (probablemente un resultado de que el país sea muy pequeño y tener una larga tradición tanto de transparencia gubernamental como de una población que trabaja duro), así que ¿por qué no debería pasar lo mismo en el caso de la atención sanitaria?

El principal problema naturalmente se debe a la planificación centralizada de la atención sanitaria, esté o no planificada por gobiernos regionales “en competencia”. Aunque el acceso y la calidad estén garantizados por la ley nacional, los suecos normalmente tienen que hacer cola para ser atendidos. Como se señala más arriba, los plazos de espera pueden ser de días o semanas para citas con médicos de cabecera, con varios (o muchas, y aumentando) horas para atención en urgencias, pero el problema real se evidencia en la atención especializada, como la cirugía, donde los plazos de espera no es raro que sean de varios meses o años.

Los medios suecos de comunicación informan de casos de mal tratamiento, plazos de espera extremos y muertes debidas a no haber prestado atención a tiempo. Un fenómeno cada vez más común es negar ambulancia a los pacientes graves para todo tipo de síntomas, por ejemplo, quemaduras graves, envenenamiento sanguíneo, infarto de miocardio (1, 2) o derrame cerebral.

Incluso un artículo por lo demás laudatorio en el New York Times, se señala cómo las listas de espera son el problema en la atención sanitaria sueca. Este sigue siendo un gran defecto, a pesar de la “garantía de atención sanitaria” nacional (atención garantizada en 90 días). Como en cualquier mercado en el que el consumo está subvencionado mediante tarifas artificialmente bajas (o inexistentes), la demanda se dispara y simplemente no hay manera de que los proveedores del servicio puedan mantenerlo.

El seguro privado y los hospitales (semi-) privados ofrecen en este sentido alivio a un sistema que, de otra manera, sería insostenible; su efecto neto es rebajar la demanda en hospitales públicos, lo que debería facilitar la vida a muchos en Suecia. El acceso solía ser más difícil, excepto para quienes podía evitar el sistema normal aprovechando relaciones personales o lazos familiares con médicos, enfermeras y otro personal del hospital. Mi experiencia personal habla de este último hecho, aunque generalmente sea rechazado por los suecos que quieren creer en el sistema. El hecho de que “conocer a la gente correcta” pueda abrir puertas es, sin embargo, irrefutable. Y es importante en sistemas socializados.

Una constante falta de fondos

Como pasa en el artículo del NYT, todos los problemas, incluido el de las listas de espera, generalmente se atribuyen a una “falta” de fondos. Como señalan Jonsson y Banta: “recursos limitados ocasionan listas de espera y otras restricciones”. En los medios de comunicación y el discurso político, se explican como “recortes”, pero aun así los fondos nunca parecen ser bastantes.

Es algo sintomático para cualquier sistema público: los fondos asignados nunca son (y nunca puede ser) suficientes. Simplemente hay mucho desperdicio debido a la falta de incentivos y precios de mercado. Para atender los costes desbocados de la atención sanitaria (o presionar para rebajar los costes, dependiendo de la perspectiva de cada uno), los proveedores de atención sanitaria tienden a emplear las mismas técnicas que otros sometidos a un sistema público de un pagador principal. Estas técnicas pueden variar con el tiempo y pueden ser distintas en lugares distintos, pero todas equivalen a explotar agujeros o eludir de otra manera las limitaciones del sistema. Un de esas técnicas incluye un tipo de contabilidad “creativa” para aumentar el flujo de entrada de dinero del hospital indicando en los historiales médicos del paciente un tratamiento más caro que el que se da realmente. Un tratamiento en los libros, otro fuera de los libros.

Por supuesto, es un resultado esperable de un sistema planificado centralizadamente con tarifas de usuario de atención sanitaria relativamente limitadas (contrariamente al mito popular, la atención sanitaria sueca no es “gratuita”). Cuando los suecos tienen atención sanitaria, generalmente es de bastante buena calidad. Pero para tenerla, necesitan las relaciones correctas o un seguro. Lo primero no garantiza más allá de una mejora relativa, mientras que segundo en un contrato apropiado del mercado. No sorprende que los suecos aprovechen su nueva oportunidad de tener un seguro de atención sanitaria.

El futuro: ¿Suecia o Estados Unidos?

Los liberales de izquierdas tienden a apuntar a Suecia como un buen ejemplo de lo bien que funciona un extenso estado del bienestar. No están completamente equivocados, ya que Suecia es un país que funciona bastante bien. Pero esto es  a pesar del estado de bienestar; estos viven en el pasado y afirman que Suecia hoy está en una parte en la década de 1970 y en dos partes en su propia imaginación. El hecho es que el estado sueco del bienestar se desplomó a principios de la década de 1990; se vio aplastado por su propio peso después de más de dos décadas de rápida decadencia.

La razón por la que Suecia va tan bien en el presente es en parte una ilusión y en parte una historia del mercado. Es una ilusión porque los demás países con los que tenemos que comprarla son también estados de bienestar (o, como en el caso de Estados Unidos, un estado de bienestar y guerra); ser el mejor de los peores no significa que sea realmente bueno. Es una historia del mercado porque Suecia desde hace más de dos décadas ha venido abandonando progresivamente el estado del bienestar, introducido precios de mercado y propiedad privada, “experimentado”  con incentivos similares al mercado para proveedores públicos y recortado impuestos.

Lo que ha hecho Suecia no es suficiente, pero parece ir en la dirección correcta. Más importante es que es una dirección no seguido por muchos otros países, y esto explica la condición financiera relativamente fuerte del país.

Por el contrario, Estados Unidos se dirige hacia la distorsionada imagen progresista de lo que supuestamente es Suecia. Mientras Suecia está adoptando un sistema que incluye lo que parece ser un verdadero seguro de atención sanitaria, EEUU se dirige de un sistema híbrido de tercero pagador (inadecuadamente descrito como seguro privado de atención sanitaria) a un sistema de atención sanitaria completamente público siguiendo el Obamacare.

Mientras Estados Unidos está siguiendo firmemente el camino de servidumbre, el mercado parece estar quedándose con la atención sanitaria de Suecia.


Publicado el 29 de enero de 2014. Traducido del inglés por Mariano Bas Uribe. El artículo original se encuentra aquí.

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